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            老年癌癥患者術前預康復策略
            2022-03-31 09:15

              手術的成功不僅取決于手術本身,很大程度上還取決于患者能否于術后盡快恢復至健康狀態。老年人(WHO定義為65歲以上人群)通常存在營養狀況不佳、肌肉質量減少、心肺功能下降等特點,手術耐受力較差,術后并發癥風險較高,住院時間較長,嚴重影響患者術后恢復。預康復是近年隨著加速康復外科(ERAS)的應用和推廣進一步提出的術前管理新理念,強調充分利用社區和門診醫療資源,通過術前的體能鍛煉、營養支持以及心理干預的多模式手段提高患者機體功能儲備來應對手術應激,減少術后并發癥,從而加速患者術后康復。如何優化預康復在老年癌癥患者中的應用也因此成為目前外科的熱點話題。
             
              一、預康復發展史
             
              預康復最早報道于1946年,用于二戰新兵入伍前的訓練,使大約85%的應征新兵的身體素質在為期2個月的體能訓練后獲得顯著提升,并達到入伍標準。隨后預康復逐漸應用于醫學領域,如運動醫學等,用于患者疾病治療前接受一些干預措施以改善組織器官功能、增強治療耐受性。多項研究表明長期耐力訓練有助于慢性心力衰竭患者心功能的提升、降低死亡風險、提高生活質量,同時具有更高的肌肉強度。隨著ERAS理念的提出與應用,預康復的內涵得到進一步拓展,外科預康復應運而生。
             
              二、預康復重要性
             
              維持或迅速恢復足夠的氧氣供應以促進充分的細胞代謝是維持器官功能的根本,這一點在重大手術后顯得尤為重要。手術干預會增加組織對氧氣需求,心肺功能較好的人則更能滿足這一需求。然而,老年人心臟舒張功能障礙非常普遍,是幾種心血管疾病的主要病理生理因素。隨著年齡的增長,心臟產生明顯的退行性變化,主要表現為心肌纖維減少、“衰老色素”脂褐素沉積、心肌間脂肪填充等,均會造成心肌順應性及收縮效率降低。
             
              另一方面,對于肌肉質量和力量明顯衰退的老年人,因呼吸肌萎縮、肺順應性下降、肺纖毛運動功能降低、咳嗽反射衰弱無力,呼吸道分泌物難以清除,術后產生墜積性肺炎的可能性顯著增加,而不同程度的阻塞性肺病也是造成組織氧供不足、傷口愈合延遲的不利因素。此外,老年人營養代謝較中青年人不同:①基礎代謝率較中青年人低,②蛋白質分解代謝相對增強,合成代謝減弱,易發生負氮平衡,③葡萄糖代謝率和耐受性下降,④脂肪分解能力減弱,易出現高脂血癥,誘發動脈粥樣硬化。而癌癥患者更有可能因為腫瘤本身或治療引起的自身免疫性炎癥反應激活以及內分泌、代謝和中樞神經系統擾亂,表現出不同程度的營養不良、肌肉減少、骨骼肌變性和惡病質狀態。
             
              因此,在老年外科病人中貫徹預康復理念,對改善臨床結局具有重要意義。
             
              三、預康復的實施
             
              加拿大Carli醫生率先比較了術前高強度的體能鍛煉(動感單車)與低強度的步行和呼吸訓練對結直腸術后結局的影響。出乎意料的是,雖然兩組患者的平均功能性步行能力在術前術后均無差異,但高強度訓練組中有1/3的人在術前就出現了步行能力的惡化,且依從性僅為16%。進一步分析發現,影響術后康復的還有高齡(>75歲)和高焦慮狀態。之后的研究也支持這一觀點,即如果在方案中未考慮到患者耐受性、心理接受度和營養狀況等因素,單靠運動干預可能是不夠的。然而,在確定多模式干預方案之前,有必要驗證每種干預措施的影響和必要性,以最大限度優化預康復效果。
             
             ?。?)有氧運動:有氧運動指機體在氧供充足的情況下進行的運動,常見的運動類型有步行、快走、慢跑、競走、滑冰、長距離游泳、騎自行車、打太極拳、跳健身舞等,具有中低強度、持續時間長、多肌肉群參與的特點,又稱耐力訓練。有氧運動能力代表了心肺功能儲備情況,反過來又與術后病死率呈負相關。目前主要的檢測手段為CPET,其中最大攝氧量(V?O2max)、峰值攝氧量(V?O2peak)、無氧閾(運動過程中由有氧供能向無氧供能轉化的轉折點)都是評價心肺功能、有氧運動能力的重要指標。因其簡單易行、耐受性高,幾乎所有研究都將有氧訓練納入體能鍛煉干預中,但運動類型和強度仍存在異質性(詳見表一)。大部分研究表明,個體化有氧運動的指導和監督能增加有氧運動能力,從而增加心肺儲備,減少術后并發癥的發生。
             
             ?。?)力量訓練:隨著機體衰老,神經肌肉接頭功能衰退、激素水平下降,骨骼肌含量、力量和功能發生退行性改變;加之腫瘤患者全身性代謝改變,也極易導致機體多器官系統生理儲備降低和失調。力量訓練又稱阻抗鍛煉,利用啞鈴或阻力帶等輔助裝備來增強肌肉含量和力量,或利用自己的體重來鍛煉,例如俯臥撐和深蹲。通常與快走、慢跑等有氧運動相結合,提升預康復效果。
             
             ?。?)營養支持:術前預康復雖然是改善術前患者健康狀況的理想方法,但臨床實踐也存在諸多挑戰,比如診斷和手術之間的時間間隔較短,并且要結合患者依從性制定關鍵、有效的干預措施。因此,良好的營養狀況是在有限時間內最大限度提高運動效果的基本保障。早期就有研究顯示,單純耐力訓練的老年人肌張力增加了40%,而耐力訓練聯合營養支持可以使肌張力增加130%。運動與營養的聯合干預模式要比單一模式的作用更為明顯,尤其對于高風險腹部大手術患者,聯合模式組能減少一半的并發癥發病率(包括心血管事件、感染和術后腸麻痹等)、術后ICU滯留時間縮短(1dVs.4d)、術中升壓藥需求減少(15%Vs.30%)。
             
             ?。?)心理干預:較其他年齡段成人相比,老年人在手術應激后出現精神心理問題的可能性更高,與其文化水平、家庭支持和術前宣教有關。其中譫妄、焦慮、抑郁、恐懼是常見的幾種精神心理障礙。研究已證實,消極治療觀會惡化術后功能恢復并增加腹部手術后疼痛相關并發癥。雖然術前心理干預是一項復雜的研究領域,但是提高患者對疾病的認知、鼓勵其積極配合治療對早期功能恢復及遠期療效都是有利的。
             
              四、預康復方案
             
              近年來對運動干預方案進一步細化后發現,高強度間歇運動不僅有明確的降壓作用,還可改善內皮功能、胰島素抵抗和線粒體生物合成;且對心肺功能的改善作用更顯著。與傳統的有氧和阻力運動項目相比,高強度間歇運動的訓練內容明顯更少,更適合在術前有限的時間內積累心肺儲備以適應手術應激。如果僅接受中等強度運動干預的衰弱患者,即使聯合了營養與心理干預,對術后30天并發癥也無影響。美國衛生和公共服務部與美國癌癥學會頒布的指南建議老年人每周應均勻分配完成至少150分鐘中等強度和75分鐘高強度的體能活動才有實質性的健康獲益,并強調了個體化調整。
             
              目前尚無針對老年癌癥患者的標準術前運動干預方案,總的來說,應由專業人員根據患者心肺功能檢測情況制定個體化運動處方。運動處方應符合“FITT”原則,內容包括:頻率(Frequency,howoften)、強度(Intensity,howhard)、時間(Time,howlong)、類型(Type,whatkindofexercise)。針對一般人群的預康復建議是,術前4~8周開始,每周至少3次(建議每隔一天),每次40~60min,進行中高強度的有氧運動,如快走、慢跑、騎行、游泳、體操等(達到最大心率的60%~80%,最大心率計算公式:220-年齡);以及針對腹部、腿部等主要肌群的阻抗鍛煉。作為全面體能計劃的一部分,還鼓勵老年人在監護人陪同下進行靈活性和平衡性練習。在整個預康復期間,必須定期評估患者的依從性、適應性及療效;同時,在患者可耐受的范圍下,適度、逐步增加運動強度和時間,指導患者書寫鍛煉日記等。
             
              伴營養不良的胃腸道手術患者予以個體化術前營養(根據患者營養情況予以口服營養補充、腸內營養、腸外營養)可將術后發病率降低20%。事實上,術前營養的補充在大多數圍手術期患者中的關鍵作用是提高蛋白質儲備,這可能比對總熱量補充更為重要。ESPEN專家組建議正常老年人每日蛋白質攝入量為1.0~1.2g/kg,伴慢性或急性疾病時,增加蛋白質攝入量至1.2~1.5g/kg。當然,患者也應獲得足夠的能量和多種營養素,保持良好的營養狀態才能抑制機體分解代謝、增加運動的耐受力、應對大手術帶來的創傷應激。
             
              五、預康復對癌癥治療的影響
             
              在癌癥手術中,術前預康復對術后結果的影響價值存有爭議。擬行新輔助治療的患者可與預康復同步進行,因為化學療法降低了最大攝氧量所定義的體質。然而無需新輔助的患者,是否會因為預康復的介入而延誤腫瘤根治術?
             
              從機制方面看,腫瘤細胞在缺氧情況下,誘導缺氧誘導分子(HIF-1)轉錄因子的產生,上調血管內皮生長因子(VEGF),促進血管新生。而適量的有氧運動可改善腫瘤中的缺氧狀態,減少HIF-1生成,降低腫瘤侵襲性和復發率。另外,營養素的缺乏也與多種腫瘤的進展和轉移密切相關,補充營養素的同時,也能起到抑制腫瘤的作用。從臨床角度看,據估計無論是早期或晚期的癌癥患者營養不良患病率在28%至57%之間。如前所述,術前的營養治療可顯著降低營養不良相關并發癥發病率和死亡率。北美外科手術共識建議,應將所有高?;颊叩男g后營養治療轉向積極的術前營養干預,以潛在地降低并發癥的發生率和嚴重程度。在腫瘤外科患者的整個護理過程中,全面的飲食咨詢、積極的營養風險篩查、盡早的營養干預和制定體能鍛煉計劃已逐漸被認為是高質量護理的重要組成部分。此外,術前焦慮等不良心理狀態也在老年患者中普遍存在,其伴隨的壓力反應會導致免疫系統受損,造成傷口延遲愈合、減慢功能恢復、甚至癌癥進展等。其他預康復擴展項目,如術前戒煙、血糖調整等,均有助于術后早期康復,避免因并發癥延誤后續的腫瘤治療。
             
              胸外科醫師Timothy對所有“中危”和“高危”的肺癌患者都進行了4至8周的預康復治療。他認為分期已經存在內在的延遲,無論如何患者都應安全地接受手術。通常,癌癥患者在確定手術計劃之前都需要進行活檢和掃描等檢查以確定癌癥的分期和病情,而這段術前等待時間是一個讓患者在身體和情感上參與抗癌活動的絕佳時機。
             
              六、小結與展望
             
              預康復的最終目標是改善患者營養狀況、增強心肺儲備、提高手術耐受力、最大程度降低術后并發癥,加速術后康復。通過實施包含運動、營養、心理干預的預康復措施,能有效改善臨床結局(圖1)。然而如何有效實施預康復是目前臨床的主要難點,例如,哪些人群能從預康復中獲益,該如何進行評估,預康復需要多長時間,應該包括哪些具體內容等,尚需進一步臨床研究。
             
              來源:復旦大學附屬中山醫院臨床營養
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